研修歯科医採用願書請求ページ
氏 名
・・・姓と名の間は空白一文字空ける 例:北野 大地
ふりがな
・・・姓と名の間は空白一文字空ける 例:きたの だいち
性 別
男
女
住 所
〒
(半角英数)
自宅電話番号
(半角英数)
例:011-842-1000
携帯電話番号
(半角英数)
例:090-1234-5678
在籍・出身大学
卒業見込
卒業
大学学籍番号
(半角英数)
例:204312
生年月日
S49以前
S50
S51
S52
S53
S54
S55
S56
S57
S58
S59
S60
S61
S62
S63
S64
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
H8
H9
H10
年
1
2
3
4
5
6
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月
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日
携帯メールアドレス
(半角英数)
※携帯メールアドレスがない場合はPCメールでも可能
個人情報の保護について
資料の申し込みにあたってお知らせいただいた住所、氏名、その他の個人情報は、願書等の発送など、統計的集計を行うために利用いたします。これらについては、北海道医療大学病院および北海道医療大学歯科クリニックにおいて利用します。